ATENÇÃO! ANTECIPE SUA INSCRIÇÃO

Após o Prenchimento favor encaminhar ao e-mail:

esportes@salto.sp.gov.br

Numero de peito(         )

FICHA DE INSCRIÇÃO

 Circuito de Corrida Pedestre “Cidade de Salto” 2011

(  )Corrida 6 KM

(  ) Caminha 3KM

(  ) corrida infantil

Categorias

4/5 anos

6/8 anos

9/10 anos

11/13 anos

14/15 anos

A – 16/19 anos

B – 20/29 anos

C – 30/39 anos

D – 40/49 anos

E – 50/59 anos

F – 60 anos acima

Nome:

Data Nasc:

Sexo – (   ) Masc         (   ) Fem

RG:

Equipe -

Endereço:

Bairro:

Telefone:

Email

Tamanho da camiseta P(  ) M(  ) G(  )

Declaro estar em perfeitas condições de saúde, assumindo inteira responsabilidade sobre qualquer acidente que por ventura eu venha sofrer antes, durante ou depois das provas, ocasionando inclusive por falta de condições físicas. Assunto a responsabilidade sobre as informações prestadas acima, e estou de acordo com o regulamento das provas. Autorizo minha imagem para a divulgação do evento, renunciando o recebimento de qualquer renda que vier a ser auferida.

________________________              _____________________________

Assinatura do atleta                                  Assinatura do responsável (se menor)