Numero de peito( )
FICHA DE INSCRIÇÃO
Circuito de Corrida Pedestre “Cidade de Salto” 2011
( )Corrida 6 KM | ( ) Caminha 3KM | ( ) corrida infantil |
Categorias
4/5 anos | 6/8 anos | 9/10 anos | 11/13 anos | 14/15 anos |
A – 16/19 anos | B – 20/29 anos | C – 30/39 anos | D – 40/49 anos | E – 50/59 anos | F – 60 anos acima |
Nome: |
Data Nasc: |
Sexo – ( ) Masc ( ) Fem |
RG: |
Equipe - |
Endereço: |
Bairro: |
Telefone: |
Email |
Tamanho da camiseta P( ) M( ) G( )
Declaro estar em perfeitas condições de saúde, assumindo inteira responsabilidade sobre qualquer acidente que por ventura eu venha sofrer antes, durante ou depois das provas, ocasionando inclusive por falta de condições físicas. Assunto a responsabilidade sobre as informações prestadas acima, e estou de acordo com o regulamento das provas. Autorizo minha imagem para a divulgação do evento, renunciando o recebimento de qualquer renda que vier a ser auferida.
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Assinatura do atleta Assinatura do responsável (se menor)
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